Terapia Vojta en el desarrollo neuromotor de pacientes pediátricos con leucomalacia periventricular: serie de casos

La terapia Vojta es utilizada por fisioterapeutas, especialmente en nuestra Clínica Fisioterapia Sansueña, contamos con una Terapeuta Vojta acreditada oficialmente, única en nuestra ciudad de Córdoba y alrededores, con más de 10 años de experiencia en la Terapia Vojta, además es Doctora en Fisioterapia y siempre se encuentra realizando diferentes investigaciones, por ellos os presentamos uno de sus estudios realizados.

La Terapia Vojta se basa en la estimulación mediante presión periférica que conduce a la activación de patrones de respuesta motora involuntaria, desencadenando patrones de locomoción refleja, de ahí que también se denomine terapia de locomoción refleja.

Objetivo: Analizar los cambios producidos por la terapia Vojta en la evolución del desarrollo motor infantil en pacientes con retraso madurativo por leucomalacia periventricular en Córdoba.

Materiales y métodos: Una sesión de Terapia Vojta por semana durante once meses, se evaluó el desarrollo neuromotor de los pacientes mediante el Test Denver II y la Escala de Baleys en una clínica de Fisioterapia  en Córdoba.

Resultados: Se observa un aumento clínicamente significativo en el desarrollo de los pacientes de la Clínica de Fisioterapia Sansueña en Córdoba.

Conclusiones: El desarrollo neuromotor parece generar una adecuada progresión en el área motora.

1. INTRODUCCIÓN

La leucomalacia periventricular es una necrosis de la sustancia blanca, localizada dorsal y lateral a las esquinas exteriores de los ventrículos laterales [1]. El parto prematuro y el bajo peso al nacer son los principales factores de riesgo para desencadenar la hipoxia cerebral, que interviene en el establecimiento de la lesión [2]. La prevalencia en menores de 28 semanas fue del 39,6%: 27,4% en menores de 32 semanas y 7,3% en menores de 37 semanas. Otros factores de riesgo incluyen edad gestacional, infección intrauterina, rotura prematura de membranas y corioamnionitis [3]. La leucomalacia produce focos de infarto a nivel neurológico, donde la hemorragia intracraneal es una de las complicaciones, y las secuelas que se pueden observar son la degeneración descendente del tracto corticoespinal [4], la sintomatología neurológica residual en la gran mayoría de los pacientes se manifiesta en forma de parálisis cerebral infantil, retraso psicomotor y alteraciones visuales. El grado de daño neurológico y retraso psicomotor se ha correlacionado con la gravedad de las lesiones de leucomalacia periventricular [5].

El daño neurológico es una de las principales áreas de actividad de la fisioterapia pediátrica, dentro de esta área, la terapia Vojta es uno de los métodos más populares de abordaje fisioterapéutico. La terapia Vojta se basa en la estimulación a través de la presión periférica que conduce a la activación de patrones de respuesta motora involuntaria, desencadenando patrones de locomoción refleja, por lo que también se llama terapia de locomoción refleja [6]. A nivel neurofisiológico diferentes artículos reflejan cómo la estimulación según la terapia Vojta induce cambios sensitivomotores, que han sido verificados tras la resonancia magnética funcional. La excitación del punto de estimulación en el talón provoca un aumento de la activación relacionada con la tarea de la formación reticular pontomedular [7,8]. La medición de las vías de transmisión espinal de las respuestas musculares después de la estimulación según el método Vojta ha llevado a la conclusión de que uno de los factores responsables de estas respuestas es la transmisión cruzada neuronal a través de las neuronas del tracto proprioespinal largo [9]. La terapia Vojta se utiliza en fisioterapia para tratar diferentes patologías. Encontramos evidencia sobre el tratamiento de la subluxación de la articulación de la cadera, realizando la primera fase de giro reflejo y reptación refleja, donde se obtuvo la centralización de la cabeza femoral y una influencia favorable en la formación del acetábulo de la articulación de la cadera [10]. Otro estudio habla del impacto de generar patrones centrales a través de la estimulación de la zona pectoral mediante el método Vojta, donde se mejora la regularidad y ritmicidad de la succión nutritiva y no nutritiva [11]. Otro estudio muestra cómo los pacientes con síndrome de Sotos con retraso del desarrollo que han sido tratados con el método Vojta mejoran la calidad de los patrones motores y la activación cognitiva [12]. La terapia Vojta también se ha utilizado para mejorar la posición sentada y el movimiento del diafragma durante la inspiración en niños con parálisis cerebral espástica y es un tratamiento eficaz [13].

Existe evidencia científica sobre la terapia Vojta como estimulación sensoriomotora que aumenta los patrones de locomoción refleja. Aún así, no se ha investigado cómo influye explícitamente en la evolución del desarrollo motor, especialmente en patologías que causan daño neurológico, como la leucomalacia.

Presentamos una serie de casos, sobre manifestaciones clínicas motoras y neurocognitivas diagnosticadas de leucomalacia periventricular, donde la importancia de su evolución depende del trabajo en equipo interdisciplinario, el diagnóstico precoz y la intervención precoz. Dada la experiencia clínica en el sector y las secuelas de los pacientes diagnosticados de leucomalacia periventricular, resulta interesante comprobar científicamente si la terapia con Vojta podría provocar una evolución favorable en el desarrollo motor de los pacientes infantiles diagnosticados de leucomalacia.

2. MATERIALES Y MÉTODO

2.1. Diseño del estudio

Serie de casos de intervención en una Clínica de Fisioterapia en Córdoba. El estudio fue aprobado por el Comité de ética del Gobierno (España) (fecha de aprobación el 15 de octubre de 2019; codificado CE2019 / 4127).

2.2. Objetivo

Analizar los cambios producidos por la terapia Vojta en la evolución del desarrollo motor infantil en pacientes con retraso madurativo por leucomalacia periventricular en pacientes que acuden a la Clínica de Fisioterapia Sansueña en Córdoba.

2.3. Población de estudio

     Pacientes pediátricos acudían a la Clínica de Fisioterapia Sansueña en Córdoba,  con diagnóstico médico de leucomalacia periventricular.

2.4. Criteria de selección. Inclusión y Exclusión

Criterios de inclusión:

• Un diagnóstico médico de leucomalacia periventricular.
• Edad: 0 meses-4 años.
• Retraso madurativo.

Criterio de exclusión:

• > 4 años.
• Otras patologías asociadas no están relacionadas con la leucomalacia periventricular.
• Sin retraso de maduración.

2.5. Descripción de los pacientes

Pacientes del sexo masculino que acuden a la Clínica de Fisioterapia con un diagnóstico médico de leucomalacia y que, tras la valoración, presentan retraso en el desarrollo motor. Se puede consultar un resumen de las características iniciales en la Tabla1.

• PACIENTE 1: varón pretérmino, 21 meses de edad, 19 meses de edad corregida. Peso al nacer 1398 kg. Vino a consulta a los diez meses de edad, corregida a los siete meses. Se le diagnosticó leucomalacia periventricular. Pruebas diagnósticas: resonancia magnética craneal (sistema ventricular asimétrico con dilatación de ambos ventrículos laterales, más a la derecha, por atrofia de la sustancia blanca periventricular por leucomalacia). Áreas hiperintensas en T1, hipointensas en T2 y caída de señal en secuencias de eco de gradiente relacionadas con focos hemorrágicos antiguos. Atrofia del cuerpo calloso. Todo relacionado con la encefalopatía hipóxico-isquémica del prematuro.
• PACIENTE 2: varón pretérmino, 49 meses, edad corregida 36 meses. Acudió a consulta a los 36 meses de edad, corregida a los 33 meses. El peso al nacer fue de 1750 kg. Se le diagnosticó leucomalacia periventricular. En la resonancia magnética craneal: leucomalacia periventricular bilateral, especialmente a la izquierda, aproximadamente 20× 8 mm sagital y AP, el derecho es más pequeño, aproximadamente 10 mm sagital. Tercer ventrículo y ventrículos laterales de tamaño y morfología estándar.
• PACIENTE 3: varón prematuro, 47 meses, edad corregida 45 meses. Acudió a consulta a los 33 meses de edad, corregida a 31 meses. Peso al nacer 1260 kg. Diagnosticado con leucomalacia periventricular. RM craneal: leucomalacia periventricular, con aumento del espacio subaracnoideo frontal. Tercer ventrículo y ventrículos laterales de tamaño y morfología normales. 

AÑADIR TABLA DE DATOS.

2.6. Intervención

La intervención se basa en los métodos descritos por Vojta [6]. La primera y la segunda fase del movimiento reflejo, la repetición del refleja y la primera posición de la Terapia Vojta se realizan con un estímulo desencadenante (Figura1). Cada posición del tratamiento se realiza de forma bilateral durante dos minutos con una frecuencia semanal durante once meses. 

2.7. Evaluación

A cada paciente se le realizó la evaluación inicial al inicio del tratamiento, durante la consulta de evaluación inicial de fisioterapia, y se repitió la misma evaluación para obtener los resultados en noviembre de 2020, se puede consultar un resumen en la Tabla 2.

Nº Paciente 1º Evaluación Última evaluación Nº de Sesiones

1 18 de noviembre de 2019 11 de noviembre de 2020 53

2 25 de noviembre de 2019 12 de noviembre de 2020 52

3 30 de octubre de 2019 19 de noviembre de 2020 59

Las pruebas de evaluación que se han utilizado se describen a continuación:

• Prueba de detección del desarrollo de Denver II (DDST) [14]: La prueba de detección del desarrollo de Denver es uno de los instrumentos más utilizados para examinar el progreso del desarrollo de los niños desde el nacimiento hasta los 6 años de edad. Ayuda a detectar posibles problemas de desarrollo, confirmando problemas sospechosos con mediciones objetivas y monitoreando a los niños en riesgo de problemas de desarrollo. Las normas indican cuándo el 25%, 50%, 75% y 90% de los niños aprueban cada tarea. La evaluación del desarrollo se basa en el desempeño del niño y los informes de los padres en cuatro áreas de funcionamiento, motricidad fina, motricidad gruesa, personal-social y capacidad del lenguaje. La edad exacta del niño se calcula y se marca en la hoja de evaluación, se evalúan todas aquellas tareas que están cruzadas por la línea de edad. La puntuación se determina dependiendo de si la respuesta del niño se encuentra dentro o fuera del rango normal esperado de éxito en cada tarea para la edad. El número de tareas en las que el niño cae por debajo del rango esperado determina si el niño se clasifica como habitual, sospechoso o retraso.

• Escala de Bayley de desarrollo infantil (BSID) [15]: es una prueba que evalúa el desarrollo del niño en la primera infancia, desde el mes hasta los tres años y medio de edad. Con él podemos evaluar los niveles cognitivo, motor y conductual. Dado el tema del estudio, se ha realizado la valoración de la parte motora, esta parte del BSID evalúa el grado de control corporal, coordinación de grandes músculos, habilidades manipuladoras más finas de las manos y dedos, movimiento dinámico, imitación postural, y la habilidad reconocer objetos por el sentido del tacto. En concreto, los ítems 19 a 50 se han tomado como referencia a las capacidades y edades de los pacientes. El objetivo es detectar retrasos en el desarrollo motor y actuar de forma inmediata para reducir el daño al sistema nervioso central a través de la neuroplasticidad cerebral.

3. RESULTADOS

Después de la intervención, se observa un aumento clínicamente significativo en el desarrollo de los pacientes. Posteriormente, se desarrolla la evolución detallada de cada uno de los pacientes estudiados. Se presenta un resumen en la Tabla3. 

Tabla 3. Resumen de intervención y resultados.

Nº Paciente Edad Inicio Tratamiento Edad Fin de Tratamiento DENVER II Pre DENVER II Post Escala Bayley Pre Escala Bayley Post

1 7 19 0 meses 7 meses 0 15

2 32 44 2,5 meses 10 meses 4 25

3 35 47 6,5 meses 20 meses 21 31

Paciente 1: Escala de Bayley: a los 7 meses, edad de inicio del tratamiento, su valoración marcaba una puntuación de 0; después del tratamiento, la puntuación obtenida fue 15. Prueba de Denver: los hitos motores considerados normales para la edad de 7 meses serían: a nivel personal-social: decir adiós, golpear dos baldes en las manos, agarrar dos baldes, pasar balde, rastrillar . A nivel motor fino adaptativo: buscar un hilo. A nivel de lenguaje: específico de papá / mamá, balbuceo, sílabas combinadas. A nivel motor grande: de pie apoyándose en algo. Al inicio del tratamiento, la prueba de Denver fue 0, por lo que no logró hitos dentro de la prueba. Al final de la terapia, obtuvimos una prueba de Denver de 7 meses donde los puntos de referencia son: personal-social: decir adiós, indicar deseos, jugar a las palmaditas. En el área motora de adaptación fina: golpear dos cubos en las manos, agitar los dedos. A nivel de lenguaje: papá / mamá específico, sílabas combinadas. A nivel motor grande: de pie apoyándose en algo.

Paciente 2: Escala de Bayley: con una edad al inicio del tratamiento de 32 meses, la puntuación considerada normal sería de 31 puntos; en nuestro paciente obtuvimos un puntaje de 5, y después del tratamiento obtuvimos un puntaje de 25. Test de Denver: con una edad de 32 meses, se considera normal a nivel personal-social: ponerse una camiseta, nombrar a un amigo. A nivel motor fino adaptativo: torre de 8 cubos, imitando una línea vertical. A nivel de lenguaje: hablar todo lo que sea comprensible, conocer cuatro acciones, nombrar un color, usar dos objetos, conocer dos adjetivos, conocer dos pasos, llamar cuatro imágenes. A nivel motor grueso: equilibrio sobre soporte unipodal un segundo, salto de longitud, equilibrio sobre cada pie dos segundos. Al inicio del tratamiento fueron dos meses y medio: a nivel personal-social: mirando las manos. En la motricidad fina adaptativa: manos juntas. A nivel de lenguaje: girando hacia el sonajero. A nivel motor grueso: voltearse, comenzar a sentarse, pecho hacia arriba, apoyo para los brazos, peso en las piernas, sentarse con la cabeza en alto, cabeza levantada 90◦ . Después del tratamiento, la prueba de Denver corresponde a 10 meses, donde a nivel personal-social: beber de una taza, jugar con una pelota. A nivel motor adaptativo poner el cubo en la taza, golpea dos cubos en las manos. A nivel de lenguaje: usa una palabra, dice mamá y papá específicos. A nivel del área motor grueso: se mantiene 2 segundos de pie.

Paciente 3: Escala de Bayley: con una edad al inicio del tratamiento de 35 meses, la puntuación considerada normal es de 31 puntos; al principio obtuvimos una puntuación de 21, y tras el tratamiento se ha conseguido una puntuación normalizada de 31 puntos. Test de Denver: a los 35 meses se consideran normales a nivel personal-social: cepillarse los dientes sin ayuda, jugar, ponerse una camiseta, nombrar a un amigo. A nivel motor adaptativo fino: moverse, torre de 8 cubos, imitando la línea vertical. A nivel de lenguaje: entender cuatro preposiciones, hablar de todo de manera comprensible, saber cuatro acciones, usar dos y tres objetos, nombrar un color, saber dos adjetivos, saber dos pasos, nombrar cuatro dibujos. A nivel motor grueso: equilibrio en cada pie durante un segundo, salto de longitud, equilibrio unipodal durante dos segundos. Al inicio del tratamiento, presentó una prueba de Denver en 6 meses y medio a nivel personal-social: alcanzar un juguete y comer. A nivel motriz fino adaptativo: agarrar dos baldes, pasar baldes, rastrillar. A nivel de lenguaje: balbuceo, sílabas combinadas, papá / mamá inespecífico, sílabas simples. A nivel de motricidad gruesa: de pie con apoyo. Al final del tratamiento, la prueba de Denver dura 20 meses a nivel personal y social: lavarse / secarse las manos, cepillarse los dientes con ayuda, ponerse la ropa. A nivel motor adaptativo fino: torre de cuatro y seis cubos. A nivel de lenguaje: habla medianamente comprensible, partes del cuerpo, nombrar una imagen, combinar palabras, indicar dos imágenes. En el área motora gruesa: lanzar pelota por encima de la cabeza, pelota hacia adelante. agarrando dos baldes, pasando baldes, rastrillando. A nivel de lenguaje: balbuceo, sílabas combinadas, papá / mamá inespecífico, sílabas simples. 

4. DISCUSIÓN

Nuestro estudio realizado en Córdoba se basa en tres pacientes pediátricos afectados de leucomalacia periventricular, que padecen grandes déficits motores, que dificultan un adecuado desarrollo neurocognitivo y motor. La Terapia Vojta fue elegida como método de intervención y promoción del neurodesarrollo por parte del equipo multidisciplinario. La capacidad de neuroplasticidad a nivel del sistema nervioso que presentan los pacientes de esta edad y la estimulación por presión de los patrones reflejos de locomoción que con esta terapia podemos realizar cambios en el sistema nervioso central. Se crean redes neuronales de tal manera que se reflejan los patrones de locomoción, que influyen en el tronco encefálico y el cerebelo, y se pueden modular los patrones motores [7,16].

Uno de los principios de la Terapia Vojta es la ontogénesis motora, que permitió el descubrimiento de la locomoción refleja [17]. Tras la intervención se han generado cambios positivos en el desarrollo neuromotor de todos los casos estudiados, la estimulación de los patrones descritos por Vojta estimuló el control automático de la postura, la activación de los mecanismos de enderezamiento y movilidad [17] generando cambios esenciales en el desarrollo motor grueso de los pacientes estudiados. Hemos podido comprobar estos cambios con ambas escalas de desarrollo, donde la motricidad gruesa ha experimentado un aumento significativo, los pacientes no cumplieron los hitos motores adecuados para su edad y en dos de los casos apenas hubo movimiento. Durante el tratamiento, todos los pacientes han adquirido hitos motores esenciales para su neurodesarrollo como gatear, darse la vuelta, sentarse sostenido con alcance de objetos, con respecto a caminar, el paciente tres ha comenzado a caminar sin ayuda y el paciente dos ha comenzado a caminar con apoyo. La adquisición de estos hitos motores puede considerarse de gran relevancia, siendo clínicamente significativa [18,19]. A pesar de que aún no se encuentran en su edad de desarrollo, la evolución clínica es favorable y fundamental para los pacientes ya que con ello comienzan a desarrollar los primeros hitos motores, personales, sociales y del lenguaje que les permitirán avanzar en su neurodesarrollo [18,19].

Esto lo hemos podido comprobar con ambas escalas de desarrollo, aunque no todos los casos han alcanzado la edad motora que deberían adquirir para su período. Aún así, la evolución es favorable y debe analizarse en el futuro hasta que se verifique el límite de normalidad.

Otras intervenciones similares a través de la Terapia Vojta también han generado efectos positivos sobre los trastornos neurológicos del niño [13,20,21]. Específicamente enfocado en mejorar la postura [21], marcha [20], y capacidad respiratoria [13]. Sin embargo, existe una escasez de artículos de investigación sobre la Terapia Vojta, a pesar de que es una terapia prevalente en la práctica clínica, los médicos deben incidir en estudios que eleven el nivel de evidencia de esta terapia, la heterogeneidad significativa de pacientes con problemas neurológicos y la necesaria la individualización del tratamiento dificulta la realización de estudios de calidad con muestras grandes, las patologías neurológicas son de amplio espectro de estudio, donde es poco probable encontrar muestras grandes con patologías que presenten los mismos síntomas, signos y déficits. En este sentido, nuestro artículo tiene evidencia limitada ya que consiste en una serie de casos que no tienen suficiente poder para ser extrapolados. Más lejos, creemos importante que los estudios futuros evalúen el impacto de los avances en el desarrollo neuromotor sobre los cambios positivos en la calidad de vida y el estado psicológico de los cuidadores / padres, siendo este un aspecto que en ocasiones se olvida, pero de vital importancia para la estimulación en el hogar. y comunicación con el equipo terapéutico.

Tras analizar los resultados, podríamos sugerir que la terapia Vojta aplicada en pacientes que han sido diagnosticados de leucomalacia periventricular podría incluirse como una opción de tratamiento para su neurodesarrollo, ya que hemos verificado a través de la medición de las escalas de desarrollo que existen avances en la adquisición de hitos motores que influyen positivamente en el desempeño de diferentes actividades vitales de la vida diaria.

5. CONCLUSIONES

La Terapia Vojta en pacientes con leucomalacia periventricular con retraso en el desarrollo neuromotor parece generar una progresión adecuada en el área motora, adquiriendo hitos motores como gatear, darse la vuelta y permanecer sentado con el alcance de un objeto. Otros hitos personales, sociales y lingüísticos podrían estimularse como consecuencia del beneficio clínico alcanzado.

Materiales complementarios: Los siguientes están disponibles en línea en https://www.mdpi.com/article/10. 3390 / medicina57111149 / s1,  Archivo S1: Intervención de la terapia Vojta.

Contribuciones de autor: 

Conceptualización, JJG-G. y MS-H. y; metodología, JJG-G. y MS-H .; investigación, ED-L.-B.-A. y LF-B .; recursos, ED-L.-B.-A. y CR-B .; escritura — original  preparación de anteproyecto, ED-L.-B.-A. y CR-B .; redacción — revisión y edición, CB-U .; supervisión, CB-U. Todos los autores han leído y aceptado la versión publicada del manuscrito.

Fondos: Esta investigación no recibió financiación externa. Declaración de la Junta de Revisión Institucional: Esta serie de casos cumplió con los Principios éticos de Helsinki para la investigación médica con pacientes humanos y sus modificaciones posteriores. El estudio fue aprobado por el AndalucIun comité de ética del Gobierno (España) (fecha de aprobación el 15 de octubre de 2019; codificado CE2019 / 4127).

Declaración de consentimiento informado: Se obtuvo el consentimiento informado de todos los tutores legales involucrados en el estudio.

Declaración de disponibilidad de datos: Los datos de participantes individuales anonimizados generados durante este estudio están disponibles a través de los investigadores a pedido razonable con la publicación. Las solicitudes deben dirigirse al autor correspondiente por correo electrónico.

Expresiones de gratitud: Los autores desean agradecer a todas las personas que han facilitado esta investigación, especialmente a los pacientes.

Conflictos de interés: Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

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