¿Podrían adoptarse intervenciones de fisioterapia en el manejo de pacientes críticamente enfermos con COVID-19? Una revisión de alcance

Como parte de las consecuencias del COVID-19, se ha estimado que el 5% de los pacientes afectados por esta enfermedad requerirán ingreso en la unidad de cuidados intensivos (UCI), y se han implementado técnicas de fisioterapia en pacientes con otras afecciones ingresados en UCI.

El objetivo del presente estudio es resumir toda la información disponible sobre la implementación del manejo de la fisioterapia en pacientes críticos. A partir de tres guías clínicas ya publicadas, realizamos una búsqueda en PubMed, Scopus, ScienceDirect y CINAHL, incluyendo revisiones sistemáticas, guías clínicas y ensayos controlados aleatorizados, entre otros. La extracción de datos fue realizada de forma independiente por dos revisores. La evaluación de la calidad se desarrolló a través de la herramienta AMSTAR-2 y la escala PEDro. Se realizó una síntesis narrativa y se incluyeron 29 estudios. La información extraída se ha clasificado en cuatro carpetas: entorno UCI en COVID-19 (aspectos de seguridad y manejo del paciente), fisioterapia respiratoria (indicaciones generales y contraindicaciones, abordajes del paciente con respiración espontánea y ventilación mecánica), tratamiento posicional y terapia de ejercicios ( aspectos de seguridad y progresión). La implementación de fisioterapia en pacientes afectados por COVID-19 ingresados en UCI es una estrategia necesaria que previene complicaciones y contribuye a la estabilización de los pacientes en períodos críticos, facilitando su recuperación. abordajes del paciente con respiración espontánea y ventilación mecánica), tratamiento posicional y terapia de ejercicios (aspectos de seguridad y progresión).

Palabras clave: coronavirus; rehabilitación de cuidados críticos; unidades de cuidados intensivos; reclutamiento pulmonar; fisioterapia; modalidades de fisioterapia; Síndrome respiratorio agudo severo

1. INTRODUCCIÓN

El 7 de enero de 2020, las autoridades chinas identificaron un nuevo virus, que se denominó SARS-CoV-2. Se ha demostrado que este virus puede provocar diversos síntomas clínicos, dando lugar a una enfermedad denominada COVID-19 [1]. A la fecha del 3 de febrero de 2021, según la Organización Mundial de la Salud (OMS), se han registrado un total de 103,362,039 casos confirmados y 2,244,713 muertes confirmadas atribuidas al COVID-19 [2].

Los signos y síntomas de la enfermedad pueden manifestarse como fiebre (98%), tos (76%) y mialgia o fatiga (44%) como los más típicos; otros síntomas descritos son esputo, cefalea, hemoptisis, vómitos, diarrea y disnea. Además, muchos pacientes desarrollaron neumonía y una de las complicaciones más típicas fue el síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) [3-5]. Debido a su espectacular difusión por todo el mundo, muchos países se han visto afectados, lo que ha llevado a casos graves, muertes y riesgo de colapso del sistema sanitario y económico [6]. Se estima que el 80% de los pacientes presentarán síntomas leves (sin ingreso hospitalario). El 20% restante necesitará atención médica y el 5% de ellos requerirá ingreso en la unidad de cuidados intensivos (UCI) [4,7]; en consecuencia, la enfermedad puede provocar morbilidad, discapacidad y mortalidad.

Aunque no se han desarrollado criterios específicamente para determinar cuándo un paciente con COVID-19 debe ser admitido en la UCI, se han adoptado los criterios de la Sociedad Americana del Tórax / Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América (ATS / IDSA) [8,9]. Como parte del manejo de la UCI, algunas técnicas y enfoques son bien conocidos, como la farmacología, el soporte hemodinámico o la ventilación mecánica invasiva, entre otros [10]. Si bien actualmente no existen estudios que reporten el efecto del tratamiento de fisioterapia en pacientes críticamente enfermos con COVID-19, se ha implementado con éxito en algunas UCI, y se ha encontrado efectividad en este tipo de pacientes en algunas revisiones sistemáticas [11,12].

El objetivo del tratamiento de fisioterapia en estos pacientes es evitar o reducir lo que se conoce como debilidad adquirida en la UCI [13], que ha demostrado ser un posible factor de riesgo de aumento de la morbilidad y la mortalidad [14]. Por lo tanto, debido al alto número de pacientes ingresados en UCI por COVID-19, esta pandemia ha creado un desafío para que los fisioterapeutas apliquen sus conocimientos y habilidades en estos pacientes. Por tanto, es importante resumir toda la información disponible relacionada con la implementación del manejo de la fisioterapia en pacientes críticos, para que pueda ser incluida como parte del tratamiento de los pacientes ingresados en UCI que padecen COVID-19.

Los objetivos de este estudio pretenden dar respuesta a preguntas prácticas sobre el conocimiento actual sobre recomendaciones clínicas de fisioterapia a nivel mundial, aplicadas a aquellos pacientes críticamente enfermos afectados por COVID-19 o condiciones similares, para que la información se pueda adaptar a esta nueva enfermedad, actualizando estos conocimientos. Hasta septiembre de 2020, y los profesionales sanitarios pueden acceder a esta información práctica clínica de la forma más sintetizada y actualizada.

2. MATERIALES Y MÉTODOS

Esta revisión siguió la guía de la Lista de verificación de revisión del alcance de los elementos de informes preferidos para revisiones sistemáticas y metaanálisis (PRISMA) [15] para informar del estudio.

2.1. Criterio de elegibilidad

Se utilizó el marco de PCC (Participante, Concepto, Contexto) para desarrollar los criterios de elegibilidad, de acuerdo con la Lista de verificación de revisión de alcance de PRISMA [15].

2.1.1. Participantes

Para ser incluidos en esta revisión, los artículos debían centrarse en pacientes críticamente enfermos con COVID-19 o afecciones similares.

2.1.2. Concepto

Esta revisión estuvo interesada en diferentes tipos de publicaciones que evaluaron o propusieron diferentes formas de implementar intervenciones de fisioterapia en pacientes críticamente enfermos con COVID-19. Es importante señalar que no nos centramos en un solo tipo de diseño de estudio. Dado que el COVID-19 es una enfermedad reciente, se ha publicado muy poca literatura científica en este sentido, por lo que también se incluyeron aquellos estudios en los que la información aportada explicaba cómo se ha implementado la fisioterapia en pacientes críticos con patologías similares, entendidas como aquellas patologías en las que los trastornos respiratorios podrían haber llevado a un ingreso en UCI. Además, también admitimos aquellos artículos en los que la información proporcionada podría usarse como pautas para el manejo de pacientes críticamente enfermos, independientemente de la enfermedad subyacente. 

2.1.3. Contexto

Esta revisión no se centró en una ubicación geográfica específica o en factores culturales, sino en la atención aguda de los pacientes con COVID-19 que necesitaban ser ingresados en la UCI. Nuestra revisión tuvo como objetivo sintetizar toda la información disponible para ofrecer una visión general de cómo se podría implementar la fisioterapia en pacientes críticamente enfermos con COVID-19. Por tanto, a partir de las tres guías clínicas ya mencionadas, que fueron nuestro punto de partida, analizamos la literatura científica e incluimos aquellas publicaciones donde se estudió la implementación de la fisioterapia en el contexto de un paciente en UCI con COVID-19 o patologías similares. Aceptamos diferentes tipos de artículos: revisiones sistemáticas, guías clínicas, consenso de expertos, ensayos controlados aleatorizados, estudios prospectivos y descriptivos, entre otros; todos ellos proporcionando información relacionada con el alcance de nuestra revisión. Además, buscamos información en línea proporcionada por organismos oficiales; por ello, también incluimos recomendaciones o lineamientos ofrecidos por sociedades científicas, comités técnicos oficiales u organismos similares. Por otro lado, los criterios de exclusión fueron (a) artículos publicados antes de 2000, (b) textos que no están en inglés / español, (c) ningún artículo de texto completo disponible, (d) artículos que analizan la fisioterapia en un entorno de UCI pero en condiciones muy diferentes al COVID-19, como el manejo de patologías neonatales, manejo continuo de reemplazo renal, Guillain-Barrmi síndrome, etc.

2.2. Fuentes de información

Después de una primera revisión del alcance, identificamos tres guías publicadas de procedencia italiana, española y australiana [dieciséis-18]. Debido a la escasez de publicaciones relacionadas con la implementación de la fisioterapia en pacientes críticamente enfermos con COVID-19, realizamos la primera revisión de estas pautas. La información extraída de ellos fue nuestra línea de base, lo que nos permitió recolectar datos sobre las reglas de práctica clínica en estos pacientes. Además, con la intención de ampliar los contenidos de las intervenciones de fisioterapia explicadas en estas guías, desarrollamos búsquedas en cuatro bases de datos: PubMed, CINHAL, ScienceDirect y Scopus. También realizamos búsquedas en sitios web de sociedades científicas, comités técnicos oficiales u organismos similares.

2.3. Búsqueda de literatura

En las cuatro bases de datos mencionadas anteriormente, usamos múltiples combinaciones de los siguientes términos: «fisioterapia», «unidades de cuidados intensivos», «rehabilitación», «posición prona», «movilización» y «rehabilitación pulmonar» combinados con los valores booleanos «OR» y «AND». La última búsqueda se desarrolló el 12 de septiembre de 2020. Dos revisores independientes (CB-U. Y EA-L.) Desarrollaron este proceso. Se desarrolló una primera búsqueda y, cuando concluyó, ambos revisores discutieron los resultados. Si no se pudo llegar a un acuerdo, se consultó a un tercer revisor (CR-B.), Como método garantizado para evitar sesgos. 

2.4. Gráficos de datos

Dos revisores (CB-U. Y EA-L.) Desarrollaron un formulario de gráficos de datos para determinar qué información extraer. Los dos revisores registraron los datos de forma independiente, discutieron los resultados y actualizaron continuamente el formulario de gráficos de datos. Los datos de los estudios elegibles se registraron mediante una herramienta de extracción de datos estandarizada diseñada para este estudio (Excel). La herramienta capturó la información relevante sobre las características clave del estudio e información detallada sobre todas las categorías de interés para organizar los datos: autores, año de publicación, país de origen, tipo o fuente de publicación, metodología, enfoque conceptual incluyendo terminología utilizada, intervención o propuesta incluida en cada artículo, condición de interés y calidad de la evidencia (si es posible).

2.5. Elementos de datos

Resumimos datos sobre las características del artículo, la intervención estudiada (fisioterapia respiratoria, terapia de movilización / ejercicio o terapia de decúbito prono), recomendaciones generales, barreras y facilitadores para la implementación de la fisioterapia en el contexto de la UCI, recomendaciones y seguridad para estos tratamientos, y características. para cada tipo de paciente (pacientes intubados, no intubados y extubados).

2.6. Valoración crítica de fuentes de evidencia individuales

Esta revisión recopila una amplia variedad de publicaciones, que incluyen guías clínicas, consenso de expertos, estudios descriptivos, etc. Por lo tanto, no fue posible realizar una evaluación de la calidad en todas las publicaciones incluidas, como guías clínicas y consenso de expertos. No obstante, evaluamos la calidad de las revisiones sistemáticas y los ensayos controlados aleatorios a través de la herramienta AMSTAR-2 [19] y la escala PEDro [20], respectivamente. Para estudios descriptivos, el STROBE [21] y MOOSE [22] se siguieron las recomendaciones. Este procedimiento fue realizado por dos revisores (JJG-G.) Y (ED-L.-B.-A.) De forma independiente y posteriormente discutido. Si surgía algún desacuerdo, se consultaba a un tercer revisor (MS-H.) Para tomar una decisión.

2.7. Síntesis de resultados

Se realizó una síntesis narrativa de todos los datos extraídos. Dado que nuestro objetivo es ofrecer una descripción general de la información relacionada con el manejo de fisioterapia de pacientes críticamente enfermos con COVID-19, decidimos dividir esta información en diferentes secciones, para aclarar diferentes temas relacionados con el ingreso y el manejo. Así, en primer lugar, desarrollamos un apartado donde explicamos los criterios de inclusión en la UCI y las medidas de prevención. Posteriormente, se sintetizó y dividió la información sobre el manejo de la fisioterapia según las diferentes intervenciones estudiadas: fisioterapia respiratoria, terapia de ejercicio / movilización y terapia de decúbito prono.

3. RESULTADOS

3.1. Selección de estudios

Identificamos un total de 3574 estudios después de revisar las bases de datos, y luego de consultar los sitios web de las sociedades, encontramos 17 guías / publicaciones proporcionadas por ellas que podrían ser de interés. Después de eliminar los duplicados, quedaron 1806 publicaciones para las pruebas de elegibilidad. Por lo tanto, dos revisores evaluaron estas fuentes de información según los criterios. Finalmente, se seleccionaron e incluyeron 29 publicaciones en esta revisión. Se puede consultar un diagrama de flujo en la Figura1.

3.2. Datos relevantes sobre los estudios incluidos

 Se incluyó una amplia variedad de publicaciones como fuentes de información. Entre ellos podemos encontrar cinco estudios descriptivos [4,23-26], un protocolo clínico [9], diez guías clínicas [dieciséis-18,27-33], una declaración [34], un estudio prospectivo [35], tres revisiones sistemáticas [36-38], cuatro reseñas [39-42], dos consensos de expertos [43,44], cuatro ensayos controlados aleatorios [45-48], y un estudio comparativo [49]. La información se puede encontrar en la tabla1.

3.3. Entorno de la UCI en COVID-19

Si bien no se han establecido criterios en pacientes con COVID-19, los criterios de la Evaluación de Fallo Secuencial de Órganos (SOFA) y ATS / IDSA se pueden utilizar como guía para establecer qué pacientes deben ser admitidos en la UCI [8,9]. Los sujetos deben cumplir al menos tres criterios menores o un criterio principal de ATS / IDSA [34]. Se debe prestar especial atención a aquellos sujetos considerados de alto riesgo: pacientes embarazadas, mayores de 60 años y aquellos pacientes con otros procesos patológicos previos como enfermedad pulmonar, enfermedad renal crónica, hipertensión arterial (HTA), enfermedad cardiovascular, diabetes, inmunodeprimidos. , etc. [18,23].

El manejo de la fisioterapia depende de la estabilización de los valores vitales y de la decisión del equipo intensivista. Los principales valores de referencia se pueden comprobar a continuación [9,39]: Frecuencia respiratoria <24 respiraciones por minuto (RPM) Frecuencia cardíaca en reposo <50% Frecuencia cardíaca máxima predicha por la edad. Temperatura corporal <38 ◦ C. Presión arterial <20% variabilidad reciente PaO2/ FIO2 > 300, SpO2 > 90% y <4% de disminución reciente de la SpO2 (si no es insuficiencia respiratoria previa). Un nivel de conciencia estable. Electrocardiograma (ECG) normal (es decir, sin evidencia de infarto de miocardio o arritmia)

Figura 1. Elementos de informe preferidos para revisiones sistemáticas y metaanálisis (PRISMA) diagrama de flujo.

Tabla 1. Características de los estudios y evaluación de la calidad. 

3.4. Elementos importantes antes de aplicar intervenciones de fisioterapia

Todo fisioterapeuta debe ser consciente de la importancia de considerar el riesgo / beneficio de cada una de sus decisiones. Muchas técnicas implementadas por fisioterapeutas en UCI se consideran de alto riesgo debido a la generación de aerosoles y microgotas, como la terapia con aerosoles, el uso de humidificadores, botellas de pep o inducción de esputo [18]. La exposición a los pacientes COVID-19 debe reducirse al mínimo, por dos razones: prevenir infecciones y evitar un desperdicio irracional de materiales importantes, como equipos de protección personal (EPP) [dieciséis-18]. Todos los procedimientos detallados en este artículo, especialmente los relacionados con la fisioterapia respiratoria, deben realizarse con profesionales capacitados y experimentados, en nuestra clínica de fisioterapia en Córdoba, Fisioterapia Sansueña, contamos con profesionales especialistas. Es de vital importancia establecer un buen diagnóstico y mantener una buena comunicación entre los diferentes profesionales de un equipo multidisciplinar ya que no todos los procedimientos y técnicas son aptos para todos los pacientes. La implementación de estas técnicas de forma inespecífica y generalizada podría conducir a problemas más graves en los pacientes críticos.

Se han detallado tres procedimientos como opciones de tratamiento en pacientes de la UCI: fisioterapia respiratoria, decúbito prono y terapia de ejercicios. Se puede consultar una guía en la Figura 2

3.5. Fisioterapia respiratoria

En pacientes con COVID-19, pueden presentarse algunas situaciones. En pacientes con tos seca, no productiva, fiebre y / o sin cambios en la radiografía de tórax, las técnicas de respiración no están indicadas [18], al igual que en pacientes con neumonía, tos no productiva y SpO2 <88% [40]. Generalmente, el tratamiento de fisioterapia está indicado en las siguientes circunstancias: (a) síntomas leves y / o neumonía, y comorbilidad respiratoria o neuromuscular coexistente, y dificultades con la eliminación de secreciones o (b) síntomas leves y / o neumonía, con dificultad para eliminar o incapacidad para eliminar las secreciones de forma independiente. Por último, en el caso de (c) síntomas graves que sugieran neumonía o infección del tracto respiratorio inferior, se podría considerar la fisioterapia para la limpieza de las vías respiratorias, especialmente si hay tos débil, productiva y / o evidencia de neumonía en las imágenes y / o retención de secreciones [18]. Los procedimientos recomendados se detallan a continuación. Todos estos procedimientos, si es posible, deben aplicarse en habitaciones aisladas, con presión negativa y EPP [18].

3.5.1. Pacientes no intubados y extubados

Recientemente se han propuesto las siguientes técnicas para la expulsión de secreciones, para aumentar la capacidad ventilatoria y para mejorar la estimulación del sistema muscular respiratorio [18,27].

Técnica de ciclo activo de respiración (ACBT): El método de ACBT consiste, al principio, en respirar profundamente para recolectar el moco de las vías respiratorias periféricas en la parte inferior de los pulmones hacia las vías respiratorias superiores, y luego realizar una tos fuerte para expulsar las secreciones [27].

Drenaje asistido por gravedad / posicionamiento combinado con técnicas manuales (vibraciones espiratorias y percusiones): Con los cambios de postura, el objetivo es el aclaramiento de las secreciones bronquiales y consiste en utilizar el efecto de la gravedad sobre las secreciones de la periferia del pulmón hacia la vía aérea superior central. Además, la ventilación de diferentes zonas pulmonares está íntimamente relacionada con la postura, y este efecto se aprovecha para evitar el bloqueo de los sujetos encamados. El manejo postural se complementa con técnicas manuales como la vibración espiratoria y la percusión, que se realizan únicamente durante el período espiratorio [27].

Insuflación-Exsuflación mecánica: Esta técnica tiene como objetivo limpiar las secreciones mediante la aplicación de una presión positiva gradual a las vías respiratorias, luego cambiando rápidamente hacia una presión negativa. El rápido cambio de presión produce un alto flujo espiratorio, que imita una tos natural. El insufladorexsuflador mecánico provoca una insuflación profunda (presión positiva de 30 a 50 cm H2O) seguida, inmediatamente, de una exsuflación profunda (presión negativa de -30 a -50 cm de altura2O) [27].

Tos dirigida o tos asistida manualmente : La enseñanza de la tos voluntaria se conoce como «tos dirigida». Puede realizarse a un volumen alto (iniciado por la capacidad pulmonar total) o a un volumen bajo (iniciado por la capacidad funcional residual). La tos asistida manualmente ayuda a eliminar las secreciones al aplicar una presión positiva para llenar los pulmones y luego cambiar rápidamente a una presión negativa para producir un flujo espiratorio alto, simulando una tos. Está indicado en pacientes con altos niveles de sedación o dificultad para toser voluntariamente [27].

Tos:  Esta técnica utiliza la compresión de gas y se realiza mediante una o dos expiraciones forzadas. Se inicia con un volumen pulmonar medio y se continúa hasta conseguir el volumen residual sin fruncir los labios, con el objetivo de producir tos y propulsar las secreciones. La ventaja es que provoca menos fatiga, tiene menos tendencia a desarrollar broncoespasmo y produce una compresión menos dinámica de las vías respiratorias porque se reduce la presión transpulmonar [27].

Hiperinflación manual (MHI):  Permite el control manual de los volúmenes de aire insuflados y la percepción en vivo de posibles resistencias intrapulmonares [27]. Dispositivos de presión espiratoria positiva. La presión positiva al final de la espiración (PEEP) o la presión espiratoria positiva oscilante (OPEP) son técnicas de fisioterapia implementadas en la región torácica. Cuando la terapia se realiza mediante PEEP, la espiración provoca una presión positiva en las vías respiratorias, lo que favorece la apertura de vías respiratorias pequeñas y profundas. Por otro lado, la terapia OPEP consiste en la combinación de PEEP con oscilaciones de alta frecuencia. Implica respirar con una espiración levemente activa contra una resistencia espiratoria a través de un dispositivo [27].

Entrenamiento de la musculatura inspiratoria (IMT): Se ha demostrado que la ventilación invasiva produce una reducción de la función respiratoria muscular [35]. Por eso, es importante hacer ejercicio o aplicar técnicas que puedan conducir a una mejora de los volúmenes inspiratorios en aquellos pacientes que necesitan ventilación invasiva [28]. El entrenamiento de la musculatura inspiratoria a través del entrenamiento de presión umbral genera beneficios significativos en pacientes que han sido tratados con ventilación mecánica [36]. La intensidad y la posología deben adaptarse a los pacientes, y no existe evidencia de parámetros que puedan conducir a mejores resultados [37]. Este procedimiento está contraindicado en la fase aguda, por lo que se recomienda su implementación post-extubación [16-18].

3.5.2. Hiperinsuflación del ventilador de pacientes intubados (VHI).

Como alternativa a MHI, se ha propuesto VHI. Su propósito es administrar respiraciones de volumen corriente más alto de lo normal para mejorar la eliminación de secreciones, mejorar la oxigenación y mejorar la distensibilidad pulmonar. Los cambios hemodinámicos asociados con la disminución del gasto cardíaco y el aumento de la presión intracraneal se han reconocido como posibles complicaciones [16,18,27].

Humidificacion: Las guías clínicas analizadas no recomiendan su uso en pacientes con COVID-19 [15-17].

Aspiración: Antes de su implementación, deberían haberse aplicado otras técnicas de fisioterapia respiratoria para movilizar las secreciones. La aspiración se desarrolla a través de sistemas cerrados a las secreciones, siguiendo estrictas medidas de seguridad. La aspiración de las secreciones se desarrolla mediante la introducción de una sonda en el árbol bronquial, faringe o boca, para aspirar las secreciones que la obstruyen, evitando la eventual formación de tapones mucosos [dieciséis-18].

Estos procedimientos se implementan para mantener la permeabilidad de las vías respiratorias, limpiar las vías respiratorias, prevenir la formación de tapones mucosos, evitar el bloqueo de la sonda de intubación, expulsar secreciones, limpiar la región bronquiopulmonar y evitar el riesgo de procesos infecciosos en pacientes de riesgo [27].

3.6. Tratamiento posicional

3.6.1. Pacientes no intubados y extubados

Se han estudiado algunas posiciones para aclarar su efecto en los pacientes de la UCI: semisentado (40º –60º ) o sentado, además de la posición decúbito lateral, semiprón y prono [16]. Los cambios posturales pueden modificar tanto positiva como negativamente el índice de ventilación / perfusión (V / P). Se debe realizar un control individualizado en cada paciente. Como premisa, los esfuerzos realizados por el paciente para mantener diferentes posturas deben minimizarse al máximo. Además, deben evitarse las posiciones hundidas con bloqueo torácico [16].

3.6.2. Pacientes intubados

El decúbito prono es muy recomendable en pacientes críticamente enfermos con ventilación invasiva infectados por COVID-19. Tres guías consultadas recomiendan esta posición durante 12-16 h al día [16-18]. Una revisión sistemática demostró que el decúbito prono puede mejorar el nivel de oxígeno de la sangre arterial en pacientes con SDRA ingresados en la UCI [31]. La oxigenación se produce mediante la optimización del reclutamiento pulmonar, mejorando el índice V / P [41]. Sin embargo, esta maniobra también conlleva algunos riesgos y puede implicar cambios transitorios en la saturación de oxígeno e hipotensión. Por lo tanto, se requiere un control exhaustivo [dieciséis,41,43]. En caso de disminución del índice V / P superior al 20% respecto al decúbito supino, u otras complicaciones graves, se debe realizar una intervención urgente [16].

La maniobra no está indicada en todos los pacientes. Se han establecido dos contraindicaciones principales: inestabilidad espinal y / o aumento de la presión intracraneal (poco frecuente en pacientes con COVID-19). Otras contraindicaciones relativas son pacientes embarazadas, inestabilidad hemodinámica, fracturas simples o heridas abiertas abdominales [41, 43]. Además, el cambio de posición solo debe realizarse cuando se disponga de suficientes recursos técnicos y por profesionales con experiencia [18]. La Sociedad de Cuidados Intensivos y la Facultad de Medicina Intensiva publicaron una guía donde se puede encontrar el procedimiento detallado, además de los requisitos para una correcta aplicación de la maniobra de posicionamiento [29]. Este procedimiento debe realizarse con precaución ya que se han explicado varios riesgos durante este procedimiento, como extubación accidental o desplazamiento del catéter, luxación del hombro, lesiones del plexo braquial o úlceras por presión [29,30,41]. Las guías clínicas consultadas no contemplan alternativas para aquellos pacientes en los que el decúbito prono está contraindicado [16-18,29].

3.7. Terapia de movilización y ejercicio

En los pacientes que podrían desarrollar un déficit funcional significativo y / o debilidad adquirida en la unidad de cuidados intensivos (ICUAW), está indicada la terapia de movilización y ejercicio. Estas intervenciones van desde la movilización pasiva y activa hasta la rehabilitación de movimientos fisiológicos (sentarse al lado de la cama, sentarse o pararse, escalones, etc.) [18]. Consideraciones generales antes de aplicar la terapia de movilización y / o ejercicio.

En primer lugar, con base en las normas de prevención, es importante planificar la identificación del personal mínimo necesario para desarrollar la actividad y asegurarse de que el material que se utilizará esté limpio y desinfectado [18]. Se recomienda encarecidamente la movilización temprana, pero la seguridad debe considerarse una prioridad [18]. De hecho, la seguridad del paciente es una de las barreras más comúnmente reportadas para realizar una movilización temprana [31]. La movilización y el ejercicio terapéutico deben ser considerados de acuerdo a las variables fisiológicas de los pacientes, discutidos por un equipo multidisciplinario, y monitoreados constantemente durante su implementación [18,32].

Los ejercicios dentro y fuera de la cama no están contraindicados en pacientes con tubos endotraqueales o de traqueotomía [44]. Sin embargo, se deben controlar algunos parámetros respiratorios: (a) con una fracción de oxígeno inspirado superior a 0,6, se deben establecer precauciones para ambos tipos de ejercicios y las movilizaciones deben realizarse con precaución; (b) en caso de una saturación de oxígeno percutánea menor del 90%, los ejercicios fuera de la cama están contraindicados, mientras que las movilizaciones dentro de la cama, si se realizan, deben hacerse con precaución y de forma gradual [44].

Es de vital importancia establecer una progresión no solo sobre qué tipo de ejercicios / movilización se podrían implementar sino también sobre la posición del paciente durante estos procedimientos [24], ya que se ha documentado que diferentes posiciones cambian el índice V / P, por lo que modificaría la capacidad de los pacientes para realizar ejercicios, y también su seguridad [18,24].

Cuando la respuesta fisiológica de un paciente excede estos parámetros, la movilización debe detenerse y reiniciarse después de un período de descanso y monitoreo. Si ocurre un evento adverso, la movilización debe interrumpirse inmediatamente y el paciente debe ser derivado para una revisión médica urgente; se debe desarrollar una evaluación diaria para determinar qué técnica de movilización se debe realizar [32].